نزيف ما بعد الولادة

ملخص

نزيف ما بعد الولادة هو فقدان كمية كبيرة من الدم بعد الولادة، ويُعد من الأسباب الرئيسية لوفيات الأمهات. وينقسم إلى نزيف مبكر يحدث خلال 24 ساعة الأولى، ونزيف متأخر يحدث من 24 ساعة بعد الولادة وحتى 6 أسابيع.

تعريف نزيف ما بعد الولادة

نزيف ما بعد الولادة هو فقدان أكثر من 500 سم³ من الدم بعد الولادة الطبيعية، أو أكثر من 1000 سم³ بعد الولادة القيصرية، أو أكثر من 1500 سم³ بعد الولادة القيصرية المتكررة.

ينقسم النزيف إلى نوعين رئيسيين:

• النزيف المبكر: يحدث خلال الـ24 ساعة الأولى بعد الولادة، وهو الأكثر شيوعًا ويرتبط غالبًا بفقدان كميات كبيرة من الدم ومضاعفات أكثر خطورة.

• النزيف المتأخر: يحدث بعد مرور 24 ساعة من الولادة وحتى 6 أسابيع، ويميل إلى أن يكون أكثر مزمنة.

تشخيص نزيف ما بعد الولادة

يعتمد تشخيص النزيف في كثير من الأحيان على التقدير الذاتي لكمية الدم المفقودة، مما قد يؤدي إلى صعوبة اكتشاف بعض الحالات.

قد لا يتم تشخيص نحو 50% من حالات النزيف عند الاعتماد على تقدير كمية الدم المفقودة فقط.

يمكن الاستعانة بمؤشرات أخرى، مثل انخفاض مستوى الهيموغلوبين أو الحاجة إلى نقل الدم.

تبلغ احتمالية حدوث النزيف نحو 4% بعد الولادة الطبيعية، ونحو 6% بعد الولادة القيصرية وفقًا لهذه المعايير.

يساعد الارتفاع الطبيعي في حجم الدم الذي يحدث أثناء الحمل على تعويض جزء كبير من فقدان الدم أثناء الولادة، إلا أن نزيف ما بعد الولادة لا يزال مسؤولًا عن نسبة كبيرة من وفيات الأمهات.

أعراض وأسباب نزيف ما بعد الولادة

النزيف المبكر

يُعد عدم تقلص عضلة الرحم بعد انفصال المشيمة، والمعروف باسم ونى الرحم، السبب الرئيسي للنزيف المبكر.

يؤدي عدم تقلص الرحم إلى عدم انغلاق الأوعية الدموية في موضع انفصال المشيمة، مما يؤدي إلى استمرار النزيف.

يزداد خطر ونى الرحم في الحالات التي يكون فيها الرحم متضخمًا بشكل كبير، مثل:

• الحمل بتوأم أو أكثر.

• كبر حجم الجنين.

• زيادة السائل الأمنيوسي.

• طول مدة الولادة.

• استخدام محفزات الرحم.

• التهاب السائل الأمنيوسي.

• تكرار الولادات.

يُعد تمزق قناة الولادة من الأسباب الشائعة الأخرى، خاصة بعد الولادة الآلية باستخدام الشفط أو الملقط، أو عند كبر حجم الجنين، أو حدوث الولادة بسرعة.

كما يمكن أن تؤدي بقايا المشيمة داخل الرحم إلى منع تقلصه بشكل مناسب والتسبب في النزيف.

ومن الأسباب الأخرى:

• احتباس المشيمة، خاصة في حالات المشيمة المنزاحة.

• العمليات القيصرية السابقة أو جراحات الرحم.

• كثرة الولادات.

• اضطرابات تخثر الدم.

• تمزق الرحم، وهو من الأسباب النادرة والخطيرة.

النزيف المتأخر

قد يحدث النزيف المتأخر نتيجة عدة أسباب، منها:

• التهاب الرحم.

• ضعف تقلص الرحم.

• بقايا المشيمة داخل الرحم.

• اضطرابات تخثر الدم الموجودة منذ الولادة.

أسباب نزيف ما بعد الولادة

أسباب النزيف خلال أول 24 ساعة

• عدم تقلص الرحم.

• بقايا المشيمة داخل الرحم.

• تمزق قناة الولادة.

• تمزق الرحم.

• احتباس المشيمة داخل الرحم.

• اضطرابات تخثر الدم.

أسباب النزيف بعد 24 ساعة

• التهاب الرحم.

• عدم تقلص الرحم.

• بقايا المشيمة داخل الرحم.

• اضطرابات تخثر الدم منذ الولادة.

عوامل خطر نزيف ما بعد الولادة

تزداد احتمالية الإصابة بنزيف ما بعد الولادة في بعض الحالات، ومنها:

• انفصال المشيمة: يزيد الخطر 12.6 ضعف.

• بقايا المشيمة داخل الرحم: تزيد الخطر 5.2 ضعف.

• المشيمة المنزاحة: تزيد الخطر 13.1 ضعف.

• تسريع الولادة: يزيد الخطر 2.2 ضعف.

• الحمل المتعدد: يزيد الخطر 4.5 ضعف.

• جرح المهبل: يزيد الخطر 2.1 ضعف.

• السمنة: تزيد الخطر 1.6 ضعف.

• وزن المولود 4 كغم أو أكثر: يزيد الخطر 1.9 ضعف.

علاج نزيف ما بعد الولادة

يعتمد العلاج على تحديد سبب النزيف والسيطرة عليه، مع اتخاذ الإجراءات اللازمة للحد من فقدان الدم.

تشمل وسائل العلاج والوقاية:

• تدليك الرحم يدويًا لتحفيز انقباضه.

• استخدام الأدوية التي تزيد من تقلص الرحم، مثل البيتوسين (Pitocin)، مباشرة بعد الولادة، خاصة لدى النساء الأكثر عرضة للنزيف.

• انتظار انفصال المشيمة تلقائيًا أثناء الولادة القيصرية.

• تجنب الفصل اليدوي للمشيمة، لأنه قد يزيد من النزيف.

• تنظيف تجويف الرحم عند الاشتباه بوجود بقايا للمشيمة.

• استخدام البروستاغلاندين (PGF2) والإرجوت (Ergot) عند استمرار النزيف الحاد رغم الإجراءات المعتادة.

علاج تمزقات قناة الولادة

عند الاشتباه بوجود تمزق في عنق الرحم أو المهبل، يجب فحص قناة الولادة بشكل دقيق وتحديد التمزقات وعلاجها.

علاج اضطرابات تخثر الدم

في حالة وجود اضطراب في تخثر الدم، قد يحتاج العلاج إلى استخدام منتجات الدم وعوامل التخثر المناسبة.

علاج تمزق الرحم واحتباس المشيمة

عند الاشتباه بتمزق الرحم، وخاصة لدى النساء اللواتي خضعن لعمليات قيصرية سابقة، أو في حالات احتباس المشيمة، قد يكون استئصال الرحم ضروريًا في بعض الحالات.

مضاعفات نزيف ما بعد الولادة

تختلف مضاعفات نزيف ما بعد الولادة بحسب كمية الدم المفقودة وشدة النزيف.

قد يؤدي فقدان الدم الشديد إلى:

• انخفاض ضغط الدم.

• الصدمة.

• الوفاة في الحالات الشديدة والنادرة.

ساهم تطور طب التوليد في السنوات الأخيرة، بما يشمل استخدام المضادات الحيوية ونقل الدم بصورة منظمة ووسائل التخدير الحديثة والأدوية التي تساعد على تقلص الرحم، في تقليل معدلات المرض والوفيات المرتبطة بالولادة.

ومع ذلك، لا يزال نزيف ما بعد الولادة من أهم أسباب وفيات الأمهات.

يساعد التعرف المبكر على عوامل الخطر والاستعداد للتعامل مع المضاعفات على تقليل كمية الدم المفقودة والحد من المضاعفات الناتجة عنها.